Η φροντίδα των ποδιών σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη - Της Χαρίκλειας Λούπα*

1. Έκταση του προβλήματος του διαβήτη και του διαβητικού ποδιού

Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, 11 στους 100 κατοίκους της Αττικής πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 [1]. Είναι γνωστό σε όλους ότι ο διαβήτης αποτελεί ύπουλη χρονία νόσο, με επιπλοκές τόσο από τα μικρά αγγεία (διαταραχές όρασης – νεφρών – νεύρων), όσο και από τα μεγάλα αγγεία (εγκεφαλικά επεισόδια – έμφραγμα μυοκαρδίου – αρτηριοπάθεια κάτω άκρων). Σε μεγάλες διεθνείς μελέτες (μεταξύ των οποίων η αμερικανική DCCT και η βρεττανική UKPDS) έχει βρεθεί ότι η καλή ρύθμιση του σακχάρου προλαμβάνει σε μεγάλο ποσοστό την  εμφάνιση των επιπλοκών αυτών. Συνεπώς, η όσο το δυνατόν πιό έγκαιρη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη είναι πάρα πολύ σημαντική, καθόσον ο διαβήτης τύπου 2 είναι δυνατόν να υπάρχει γιά μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να γίνει αντιληπτός, ενώ η σιωπηλή βλαπτική του επίδραση στα αγγεία προχωρεί.

Ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές στα πόδια, που συμπεριλαμβάνουν υπερκερατώσεις (κάλους), παραμορφώσεις και έλκη (από επιφανειακά μέχρι βαθειά με σοβαρές και επικίνδυνες λοιμώξεις). Ο κίνδυνος εμφάνισης έλκους στα πόδια κατά την διάρκεια της ζωής ενός ατόμου με διαβήτη είναι υψηλός και φτάνει το 25% [2]. Τα 2/3 των ακρωτηριασμών των ποδιών που δεν οφείλονται σε τραυματισμό γίνονται σε διαβητικά άτομα, και στις περισσότερες περιπτώσεις προηγείται εμφάνιση έλκους στο πόδι [3].  Από μελέτες στη Βόρειο Ελλάδα φαίνεται ότι περίπου 5 στους 100 διαβητικούς ασθενείς (4,75%) θα παρουσιάσουν κάποια στιγμή έλκος στο πόδι [4] και περισσότεροι από 1 στους 100 διαβητικούς ασθενείς θα χάσουν κάποιο τμήμα ή και ολόκληρο το πόδι (επιπολασμός των ακρωτηριασμών στην Ελλάδα 12.5 /1000 διαβητικούς ασθενείς) [5].

2. Παθογενετικοί μηχανισμοί του διαβητικού ποδιού

Ας δούμε πώς ακριβώς δημιουργούνται οι επιπλοκές από τα πόδια στα διαβητικά άτομα.

Ο διαβήτης, όταν υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα, και κυρίως όταν το σάκχαρο δεν είναι καλά ρυθμισμένο, μπορεί να προκαλέσει βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία (αγγειοπάθεια), κυρίως απόφραξή τους, και έτσι να ελαττωθεί η ροή αίματος στα πόδια. Αυτή η ελαττωμένη αιματική ροή κάνει το δέρμα να γίνει λεπτό και ατροφικό (ατροφία δέρματος) και συμβάλλει στη δημιουργία ελκών (πληγών). Τα έλκη, άν δημιουργηθούν, επουλώνονται πιό αργά και πιό δύσκολα από ότι στα μη διαβητικά άτομα. Τα μικρόβια που αποικίζουν το δέρμα (ο άνθρωπος αποικίζεται φυσιολογικά από άπειρα μικρόβια) βρίσκουν την ευκαιρία να εισβάλουν στον οργανισμό μέσα από αυτά τα έλκη και να δημιουργήσουν λοίμωξη, που η πιό σοβαρή της μορφή είναι η λοίμωξη των εν τω βάθει ιστών (π.χ. μυών και οστών). Αυτή μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε ακρωτηριασμό.

Επίσης, τα αυξημένα επίπεδα σακχάρου αίματος με τον καιρό μπορεί να καταστρέψουν τα νεύρα των ποδών (νευροπάθεια). Η καταστροφή των νεύρων δυνατόν να προκαλέσει ασυνήθιστα αισθήματα στα πόδια όπως πόνο, κάψιμο, μούδιασμα και μυρμήγκιασμα, χωρίς στην πραγματικότητα να υπάρχει ερέθισμα. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν τέτοια συμπτώματα πρέπει οπωσδήποτε να τα αναφέρουν στο γιατρό τους.

Η καταστροφή των νεύρων όμως μπορεί να μην προκαλεί καθόλου συμπτώματα. Μπορεί έτσι σιωπηλά να μειώνεται η ικανότητα του ατόμου να αντιλαμβάνεται τον πόνο και την πίεση. Έτσι το πόδι σιγά-σιγά χάνει την αισθητικότητα και γίνεται μουδιασμένο. Χωρίς την αίσθηση του πόνου και της πίεσης είναι εύκολο να δημιουργηθούν κάλοι (υπερκερατώσεις) και να τραυματισθούν τυχαία τα πόδια, όσον αφορά το δέρμα, τα μαλακά μόρια, τα κόκκαλα και τις αρθρώσεις. Με τον καιρό, αυτή η καταστροφή των οστών και των αρθρώσεων μπορεί να αλλάξει δραματικά το σχήμα των ποδιών. Η σιωπηλή μείωση της αισθητικότητας είναι πολύ επικίνδυνη, γιατί το άτομο δεν αντιλαμβάνεται ότι τα παπούτσια του είναι στενά, δεν αντιλαμβάνεται ότι υπάρχει κάποια πέτρα ή άλλο αντικείμενα μέσα στο παπούτσι (Εικόνα 1), και έτσι μπορεί να προκληθεί εξέλκωση του ποδιού χωρίς το άτομο να καταλάβει πώς έγινε (Εικόνα 2).

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Η έντονη ξηρότητα του δέρματος, αποτέλεσμα συνήθως της νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος (των νεύρων που εκτός των άλλων είναι υπεύθυνα και γιά τη φυσιολογική εφίδρωση), και τα σκασίματα είναι επίσης πάρα πολύ σημαντικά, καθόσον προδιαθέτουν σε σχηματισμό ελκών. Τα έλκη καθώς και τα σκασίματα ανάμεσα στα δάχτυλα διευκολύνουν την είσοδο των μικροβίων.

3. Φροντίδα των ποδιών σε άτομα με διαβήτη

Όπως αναφέρθηκε, το χρονίως ανεβασμένο σάκχαρο αίματος αυξάνει την πιθανότητα επιπλοκών από τα πόδια. Συνεπώς, το πρώτο πράγμα που συνιστάται είναι ο καλός έλεγχος του σακχάρου, ώστε να μειωθεί η καταστροφή των αγγείων και των νεύρων που οδηγούν στη βλάβη των ποδιών.

Ευτυχώς, οι περισσότερες από τις επιπλοκές στα κάτω άκρα είναι δυνατόν να προληφθούν με προσεκτική φροντίδα των ποδιών. Και, αν παρουσιαστούν επιπλοκές, η καθημερινή προσοχή θα βοηθήσει στο να γίνουν αντιληπτές και να αντιμετωπισθούν πριν να γίνουν σοβαρές. Στην πραγματικότητα, το ίδιο το άτομο με διαβήτη έχει το σημαντικότερο ρόλο όσον αφορά στη φροντίδα των ποδιών, και έτσι είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει όσο το δυνατόν περισσότερα. Σίγουρα απαιτείται χρόνος και προσπάθεια για να υιοθετηθούν οι κατάλληλες συνήθειες, αξίζει όμως τον κόπο.

Είναι σημαντικό να προλαμβάνονται οι εκδηλώσεις από τα πόδια πριν ξεκινήσουν.

Υπάρχει μιά σειρά συστάσεων που μπορούν σημαντικά να μειώσουν τις πιθανότητες ανάπτυξης προβλημάτων στα πόδια.

Αποφυγή ή διακοπή καπνίσματος. Το κάπνισμα μπορεί να χειροτερέψει τα καρδιακά και αγγειακά προβλήματα και να μειώσει την κυκλοφορία αίματος στα πόδια.

Αποφυγή δραστηριοτήτων που μπορεί να πληγώσουν τα πόδια – θημηθήτε: το αίσθημα του πόνου είναι μειωμένο. Τέτοια δραστηριότητα είναι το να περπατά κανείς χωρίς υποδήματα. Μη βαδίζετε ποτέ ξυπόλητος (ούτε στην παραλία!). Μη φοράτε ποτέ παπούτσια χωρίς κάλτσες.

Μην εμπιστεύεστε την αισθητικότητα των ποδιών: μην χρησιμοποιείτε θερμοφόρες και σχετικές ηλεκτρικές συσκευές στα πόδια. Μπορεί να προκληθούν εγκαύματα. Μην μπαίνετε στο μπάνιο πριν να δοκιμάσετε τη θερμοκρασία του ζεστού νερού πρώτα με το χέρι.

Σημαντικό είναι το πως κόβει το άτομο με διαβήτη τα νύχια του. Τα νύχια των ποδιών πρέπει να κόβονται προσεκτικά, στο σχήμα του δακτύλου, αλλά ίσια στις γωνίες, και να λιμάρονται για να απομακρυνθούν τυχόν αιχμηρές προεξοχές. Ποτέ μη κόβετε η μην αφήνετε μανικιουρίστα να κόβει τις παρονυχίδες.

Μην κόβετε ποτέ τους κάλους. Μη χρησιμοποιείτε χημικές ουσίες που βρίσκετε στα φαρμακεία (ακόμα και άν συνιστώνται γιά τους κάλους) ή μεταλλικά αντικείμενα (μόνον φυσική ελαφρόπετρα ή χάρτινη λίμα στην ανάγκη)

Ποτέ μην ανοίγετε τις φυσαλίδες, μην προσπαθείτε να ελευθερώνετε άκρες νυχιών που έχουν εισχωρήσει στα πλάγια.

Τα πόδια πρέπει να ελέγχονται καθημερινά, και η επιθεώρηση να περιλαμβάνει ολόκληρη την έκταση του ποδιού, τα πέλματα και τις πτυχές ανάμεσα στα δάχτυλα. Πρέπει να αναζητώνται σκασίματα, τραυματισμοί, εξελκώσεις, φυσαλίδες, οίδημα (πρήξιμο) ή ερυθρότητα (κοκκινίλες). Άν αυτό είναι δύσκολο, χρησιμοποιείτε γιά τα πέλματα έναν καθρέφτη ή, αν υπάρχουν προβλήματα όρασης, ζητήστε από κάποιο μέλος της οικογένειας να κάνει την εξέταση για σας (Εικόνα 3).

Εικόνα 3

Διαλέξτε κάλτσες και παπούτσια προσεκτικά. Τα παπούτσια πρέπει να είναι άνετα. Να εφαρμόζουν καλά, αλλά προσοχή να μην είναι σφιχτά (Εικόνα 4).

Εικόνα 4

Ασθενείς που έχουν μεγάλες παραμορφώσεις ή που είχαν παλαιότερα έλκος μπορεί να ωφεληθούν από τη χρήση ειδικών υποδημάτων (να θυμόμαστε ότι τα άτομα που είχαν παλαιότερα έλκος είναι πολύ πιο πιθανό να ξαναπαρουσιάσουν). Η παρουσία ειδικών πάτων μπορεί επίσης να βοηθήσει.  Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως, γιά πρόληψη αρκεί ένα καλό (όχι απαραιτήτως ακριβής μάρκας!) άνετο αθλητικό παπούτσι (Εικόνα 5), το οποίο θα ελέγξετε με το χέρι σας να μην έχει εσωτερικές ραφές που να προεξέχουν και που θα αγοράσετε εσείς ο ίδιος δοκιμάζοντάς το και όχι κάποιο άλλο άτομο γιά λογαριασμό σας. Όταν αγοράζετε καινούρια παπούτσια να τα συνηθίζετε σιγά-σιγά φορώντας τα για λίγα λεπτά κάθε μέρα για να αποφύγετε χτυπήματα. Οι κάλτσες πρέπει να είναι βαμβακερές, χαλαρές στην εφαρμογή, χωρίς ραφές και αλλάζονται κάθε μέρα. Κατά προτίμηση να είναι άσπρες, ώστε τυχόν τραυματισμός με αίμα να γίνει αμέσως αντιληπτός.

Εικόνα 5

Να ελέγχετε το εσωτερικό των παπουτσιών (με τα μάτια και με το χέρι σας) καθημερινά πριν τα φορέσετε. Δυνατόν να υπάρχει κάποιο χαλίκι ή καρφί και, λόγω της μειωμένης αισθητικότητας, να μην το αντιληφθήτε επί ώρες φορώντας το παπούτσι.

Τα πόδια πρέπει να πλένονται καθημερινά με χλιαρό νερό και μαλακό σαπούνι και να στεγνώνονονται απαλά και σχολαστικά. Μία καλή (όχι απαραίτητα ακριβή!) ενυδατική κρέμα πρέπει μετά να εφαρμόζεται, ιδίως στις φτέρνες. Η κρέμα δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ανάμεσα στα δάκτυλα, γιατί με την υπερβολική υγρασία υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης μυκήτων.

Μην μουλιάζετε τα πόδια σας – όχι ποδόλουτρα! Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εξελκώσεων και μόλυνσης.

Μην διστάζετε να ζητάτε από τον ιατρό σας να ελέγχει τα πόδια σας τουλάχιστον μιά φορά το χρόνο, ή και πιο συχνά αν υπάρχουν αλλοιώσεις, τις οποίες θα πρέπει να παρατηρείτε εσείς με την καθημερινή επιθεώρηση και να τις αναφέρετε οπωσδήποτε. Η εξέταση των ποδιών πρέπει να γίνεται σαν ρουτίνα στις ιατρικές επισκέψεις, αλλά στην πράξη λόγω έλλειψης χρόνου αυτό παραβλέπεται.

Επικοινωνήστε άμεσα με τον ιατρό γιά οποιοδήποτε πρόβλημα στα πόδια παρουσιάσετε.

Να σημειωθεί ότι οι διαβητικοί ασθενείς που επισκέφθηκαν το Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου» του νοσοκομείου «Α. Φλέμιγκ» από το 1998 μέχρι σήμερα, στην πλειοψηφία τους είχαν ελλιπή ενημέρωση σχετικά με την φροντίδα του διαβητικού ποδιού, ενώ σε ποσοστό 75% φορούσαν ακατάλληλα παπούτσια.

ΘΥΜΗΘΗΤΕ:

Οι δυσάρεστες ή και τραγικές καταστάσεις των ποδιών στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατόν να προληφθούν με την καθημερινή φροντίδα και με την καλή ρύθμιση του σακχάρου αίματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skoumas I, Stefanadis C. Prevalence and Five-Year Incidence (2001-2006) of Cardiovascular Disease Risk Factors in a Greek Sample: The ATTICA Study. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 388-395

2. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679-85

3.  Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >=40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care 2004; 27:1591-7

4. Manes C, Papazoglou N, Sossidou E, et al. Prevalence of diabetic neuropathy and foot ulceration: Identification of potential risk factors – A population-based study. Wounds 2002; 14 (1): 11-5

5. Καραγιάννη Δ. Ακρωτηριασμοί σε διαβητικούς ασθενείς (πληθυσμιακή μελέτη). Διδακτορική διατριβή, Αλεξανδρούπολη 2002

ΣΥΓΓΡΑΜΜΑΤΑ ΓΙΑ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΗ ΜΕΛΕΤΗ

1. Βογιατζόγλου Δ. (εκδότης). Το διαβητικό πόδι. Παρισιάνος ΓΒ, Αθήνα 2008

2. Λούπα Χ, Δώνου Α.  Απλές, καθημερινές συμβουλές γιά τα άτομα με διαβήτη. Αθήνα 2011

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ

1.  American Diabetes Association (ADA)      (www.diabetes.org)

2. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία  (ΕΔΕ) (www.ede.gr)

* Η κυρία Χαρίκλεια Β. Λούπα είναι Παθολόγος με εξειδίκευση στο διαβήτη – Λοιμωξιολόγος

Υπεύθυνη Ιατρείου Φροντίδας Διαβητικού Ποδιού «Δημήτρης Βογιατζόγλου» Γ.Ν.Μ. «Α. Φλέμιγκ», Αθήνα